« Faut-il jeter le bébé avec l’eau du bain ? – L’Espagne et son système de santé face au coronavirus », par Nicolas Klein

panorama désolant

Écrit vers 1200, le Poème du Cid (Cantar de Mio Cid) est l’un des sommets de la littérature médiévale espagnole. Au vingtième vers du texte, l’on peut lire la célèbre lamentation « ¡Dios, qué buen vasallo si oviesse buen señor! » – soit, en français : « Mon Dieu, quel bon vassal il ferait s’il avait un bon seigneur ! »[1]. Cette citation résume le sentiment de nombreux Espagnols en cette période de crise sanitaire – que l’Espagne est un grand pays et que ses dirigeants sont mauvais !

Il faut dire que l’épidémie de coronavirus qui touche notre voisin ibérique met à rude épreuve son système de santé et entraîne une remise en cause du monde politique – notamment du gouvernement socialiste de Pedro Sánchez. Au vendredi 3 avril, l’Espagne compte officiellement 117 710 personnes contaminées par le COVID-19 et 10 935 décès liés à cette maladie[2]. Il existe par ailleurs une bataille autour des chiffres outre-Pyrénées : les dirigeants des associations de pompes funèbres estiment qu’il faudrait ajouter 40 % au nombre de morts pour obtenir un décompte réaliste[3] ; toutes les communautés autonomes n’ont pas les mêmes critères en la matière[4] ; certaines sous-estiment clairement l’ampleur du problème[5] ; des études laissent penser qu’au moins 7 millions de personnes sont infectées dans le pays[6].

Il est vrai que certaines nouvelles du début du mois d’avril sont encourageantes. L’Espagne est ainsi devenu le pays avec le plus grand nombre de personnes guéries du coronavirus dans le monde, juste derrière la Chine[7]. Par ailleurs, le nombre de patients atteints du COVID-19 admis dans des hôpitaux de la Communauté de Madrid, épicentre de l’épidémie outre-Pyrénées, commence à diminuer[8].

Toutefois, la gravité de la situation, qui a conduit à déclarer le confinement du pays et à avoir recours à l’armée[9], se mesure également au nombre de personnes infectées parmi le personnel soignant (plus de 12 200 à la fin du mois de mars 2020)[10].

L’irresponsabilité criminelle du gouvernement

Outre l’atmosphère pesante qui plane aujourd’hui dans une Espagne à l’arrêt, en proie au début d’une nouvelle crise économique[11], l’ambiance est électrique car tout oppose farouchement partisans et détracteurs de l’exécutif présidé par Pedro Sánchez. Ce dernier semble toutefois avoir peu d’excuses à offrir à une population consciente des risques que lui ont fait courir ses dirigeants.

Alors que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) avertissait les gouvernements du monde entier du danger que représentait l’épidémie de COVID-19 dès le mois de janvier et que plusieurs spécialistes demandaient des mesures drastiques au gouvernement espagnol[12], les services concernés ont fait la sourde oreille et ont refusé d’acheter des masques, tests et autres moyens de lutte contre la maladie[13]. Les autorités de la Communauté de Madrid – au premier rang desquelles la présidente régionale, la conservatrice Isabel Díaz Ayuso – ont elles aussi lancé un message d’alerte précoce au gouvernement central sans obtenir aucune réponse[14].

Au début du mois de mars dernier, tous les voyants étaient au rouge et Pedro Sánchez songeait déjà à interdire les rassemblements dans le pays. Pourtant, l’organisation des manifestations du 8 mars, à l’occasion de la journée internationale des droits des femmes, est apparue comme une priorité aux yeux de plusieurs ministres – notamment de ceux issus des rangs de Podemos. L’exécutif a donc incité les citoyens à sortir en masse dans les rues, au mépris des règles de sécurité les plus élémentaires. Aujourd’hui, l’Espagne paye aussi aujourd’hui l’inconséquence et l’électoralisme de l’exécutif[15].

À tous points de vue, la gestion de la crise du coronavirus par Pedro Sánchez et ses ministres est donc une catastrophe[16]. Le ministre de la Santé, Salvador Illa, n’a aucune compétence dans le domaine et enchaîne les bourdes[17]. Placé à ce poste uniquement pour complaire au premier secrétaire du Parti des Socialistes catalans (PSC), Miquel Iceta, qui désirait avoir un proche dans les plus hautes sphères du pouvoir, il voit aujourd’hui son rôle remis en cause par le président du gouvernement lui-même.

Dans ce contexte si préoccupant, il n’est donc guère étonnant qu’une majorité d’Espagnols désapprouve la politique menée par l’exécutif[18].

Les communautés autonomes au cœur de la tourmente

Loin de favoriser une « union sacrée », au moins le temps que la maladie ne recule vraiment, l’épidémie de coronavirus a accentué les tensions territoriales espagnoles. Le rôle joué par les autorités régionales catalanes est, dans ce cadre, scandaleux. Le président de la Généralité, l’indépendantiste Joaquim Torra, n’a ainsi de cesse de chercher à discréditer l’Espagne au niveau international, multipliant les entretiens journalistiques et les lettres incendiaires aux dirigeants européens. L’objectif est clair : faire croire qu’une Catalogne indépendante gèrerait mieux la crise, que tout est de la faute de Madrid (une fois de plus) et que l’Espagne met en danger la vie des Catalans[19].

Pourtant, l’attitude de la Généralité[20] et des militants séparatistes[21] est la première en cause dans la mise en danger des citoyens de la communauté autonome. L’organisation de la réunion publique de Perpignan au mois de février dernier, au cours de laquelle est intervenu l’ancien président régional Carles Puigdemont, présentait par exemple un risque majeur. Les conséquences de cette imprudence sont aujourd’hui manifestes à Igualada, ville de 40 000 habitants située à une heure de route de Barcelone. Elle est en effet devenue l’épicentre de l’épidémie dans la région et les premières contaminations sur place sont à mettre en relation avec le voyage organisé par les autorités catalanes à Perpignan[22].

Le déploiement de l’armée dans les rues de Catalogne est également dans le viseur de Torra et ses partisans. Par pure idéologie, ils ont commencé par refuser la présence de soldats espagnols dans la communauté autonome, allant jusqu’à exiger que certains hôpitaux de campagne soient démontés[23]. La conseillère régionale à la Santé, Alba Vergès, a toutefois bien dû finir par accepter l’inévitable : l’armée espagnole n’est pas de trop pour venir à bout d’une maladie particulièrement virulente en Catalogne[24].

Pourtant, plutôt que de taper du poing sur la table, le gouvernement de Pedro Sánchez a préféré s’attaquer aux autorités de la Communauté de Madrid et de la capitale, qui appartiennent au bord politique opposé. Le Parti socialiste ouvrier espagnol (PSOE) a ainsi lancé sur les réseaux sociaux une campagne visant à critiquer la politique sanitaire de la présidente régionale, Isabel Díaz Ayuso, et du maire de la capitale, José Luis Martínez-Almeida[25]. La formation au pouvoir ne s’est pas non plus privée pour diffuser de fausses informations sur les victimes du COVID-19 dans l’agglomération madrilène[26].

L’on peut être en désaccord radical avec l’idéologie de Díaz Ayuso et Martínez-Almeida. Force est toutefois de reconnaître qu’une telle attitude de la part des socialistes contraste avec leur appel à l’unité nationale. Par ailleurs, l’on doit aussi admettre que les dirigeants de la communauté autonome et de la municipalité font leur maximum pour gérer cette situation de crise[27]. La presse étrangère loue désormais leurs mérites[28] et les décisions d’Isabel Díaz Ayuso finissent par être adoptées au niveau national ou acceptées par le gouvernement Sánchez[29].

Notons que les accusations des socialistes à l’encontre des conservateurs pourraient bien se retourner contre ceux-là. Le PSOE reproche en effet aux communautés autonomes dirigées par le Parti populaire (PP) d’avoir privatisé leur système de santé, dans un pays où la gestion sanitaire est totalement décentralisée, et de lui avoir fait subir une cure d’amaigrissement sans précédent. Pourtant, entre 2008 et 2017, les régions dirigées par les conservateurs ont accru leurs dépenses dans le domaine de plus de 13 % (+ 9,3 % pour la Communauté de Madrid) tandis que celles où le PSOE était au pouvoir ont vu leur dotation en la matière baisser de 4 % en moyenne[30]. Même la très libérale Esperanza Aguirre, présidente de la Communauté de Madrid de 2003 à 2012[31], et ses successeurs ont beaucoup dépensé dans le domaine de la santé publique[32].

Ce n’est donc pas un hasard si, à l’heure actuelle, la Communauté de Madrid est la région de l’Union européenne avec la plus forte espérance de vie (85,2 ans en moyenne)[33].

Quel est l’état du système de santé en Espagne ?

Ces considérations nous amènent à nous intéresser à l’état du système sanitaire de notre voisin ibérique. L’épidémie de COVID-19 a en effet généré une polémique outre-Pyrénées, dans le sillage de déclarations venues de droite comme de gauche. Il n’était en effet pas rare d’entendre dire, avant mars 2020, que le réseau hospitalier et le système de santé de l’Espagne figuraient parmi les meilleurs au monde[34].

Les répercussions de la pandémie de coronavirus ont eu tendance à remettre en cause cette idée. Il est pourtant risqué de juger les performances d’un système sanitaire uniquement sur un événement aussi particulier. Par ailleurs, les comparaisons avec d’autres pays sont délicates car nul ne sait quelles sont les données divulguées et occultées (y compris en Europe) et il n’existe aucune méthode standardisée de décompte du nombre de victimes. Tout au mieux les chiffres officiels permettent-ils de mesurer des tendances.

Les faiblesses du système de santé espagnol sont bien connues, notamment après la crise économique de 2008 et les coupes budgétaires d’environ 7,6 milliards d’euros qui s’en sont suivies outre-Pyrénées dans ce domaine. Les dépenses sanitaires par habitant en Espagne sont de 3 323 euros par personne en 2018, contre 3 428 euros en Italie, 4 070 euros au Royaume-Uni, 4 965 euros en France et 5 986 euros en Allemagne. Le nombre d’infirmiers (5,7 pour 1 000 personnes) et de médecins (30,1 pour 1 000 personnes) est lui aussi inférieur à la plupart des autres pays européens[35].

Tout comme notre pays, l’Espagne souffre également de l’existence déserts médicaux[36] et les listes d’attente dans certaines communautés autonomes s’allongent dès lors que l’on souhaite subir une opération particulière[37].

Faut-il en conclure pour autant que le système de santé espagnol serait médiocre, pour ne pas dire en perdition ? La conclusion semble un peu rapide.

Chaque année, le Forum économique mondial place en effet l’Espagne parmi les meilleures nations du monde en matière d’efficience de la santé publique. En 2019, elle pointait en tête du classement de l’institution, aux côtés de Singapour et du Japon[38]. Les critères pris en compte pour établir ce tableau final sont régulièrement critiqués par ceux qui affirment que le système de santé espagnol est au plus mal. Il est évident que l’on ne saurait se fonder que sur ce classement pour en estimer la situation. Néanmoins, il prend notamment en compte l’espérance de vie, excellente outre-Pyrénées et appelée, selon la plupart des projections, à augmenter jusqu’à dépasser celle du Japon d’ici à 2040[39].

Il ne serait pas sérieux d’affirmer que seuls l’ensoleillement et l’alimentation sont en cause dans cet état de fait. La qualité du système de santé doit bien y être pour quelque chose, d’autant que le classement du Forum économique mondial inclut également les dépenses dans le domaine.

Ceux qui veulent à tout prix faire croire que d’autres modes de calculs montrent la médiocrité de notre voisin pyrénéen en matière sanitaire citent le plus souvent des classements peu concluants. Tantôt, les sources sur lesquelles ils s’appuient ne s’intéressent en effet qu’à un nombre très réduit de pays (une dizaine à peine), ce qui ne permet pas de réaliser une comparaison adéquate[40].

Parmi les autres classements utilisés dans ce cadre, l’on retrouve le Euro Health Consumer Index, qui est effectivement plus sévère avec l’Espagne, placée dix-neuvième au niveau européen[41]. Il faut cependant signaler que les critères pris en compte par le Health Consumer Powerhouse peuvent eux aussi être remis en question.

Une troisième étude à laquelle ont recours les contempteurs de la santé espagnole, élaborée par l’institut Legatum, fait pointer notre voisin ibérique en treizième position sur 167 nations. Cela démontre qu’il figure parmi les meilleurs au monde dans le domaine, devant la Suède, la France, l’Australie, le Luxembourg, l’Irlande, la Nouvelle-Zélande, le Royaume-Uni, le Canada ou la Finlande, par exemple[42].

Les arguments avancés par les plus défaitistes outre-Pyrénées ne sont pas donc pas nécessairement convaincants.

Selon les données fournies par l’Organisation de Coopération et de Développement économiques (OCDE), le nombre de lits d’hôpital par tranche de 1 000 habitants s’avère moyen en Espagne (le pays figure en milieu de tableau), tout comme le nombre de lits en unités de soins intensifs. C’est une tâche à laquelle devra s’atteler Madrid dans les prochaines années. Néanmoins, doit-on considérer ces statistiques uniquement dans une période de crise exceptionnelle comme celle que nous connaissons aujourd’hui ? Ou ne faut-il pas les étudier dans le cadre du déroulement « normal » d’un système de santé ? Faudrait-il disposer de 200 000 lits en unités de soins intensifs, quitte à n’en utiliser que 5 % la plupart du temps ?

Faut-il considérer que le classement des pays les plus sains du monde élaboré par l’Institut Bloomberg, qui place l’Espagne en première position, a tout faux ? L’étude prend pourtant en compte le nombre de morts évitables par tranche de 100 000 habitants[43]

Notre voisin pyrénéen est aussi, en moyenne, le huitième récepteur annuel de touristes qui viennent s’y faire soigner et opérer. Ces étrangers viennent principalement du Royaume-Uni, d’Italie, de France et d’Allemagne[44]. Sont-ils masochistes au point d’affluer en masse dans les hôpitaux d’un pays à bout de souffle d’un point de vue sanitaire ?

Nous ne le répéterons jamais assez : la crise sanitaire que vit l’Espagne a des causes politiques avant tout. Était-ce au monde médical de prendre en compte les avertissements de l’OMS, d’élaborer une stratégie de protection de la population, de centraliser l’achat de matériel ou de prendre des mesures suffisamment tôt ? Certainement pas. Ne jetons donc pas le bébé avec l’eau du bain.

L’unité de l’Espagne, encore et toujours

S’il tient globalement la route, le Système national de Santé (SNS) est toutefois menacé par l’absence d’unité nationale, cette compétence ayant été totalement décentralisée au fil du temps[45].

Face à l’épidémie de coronavirus, notre voisin ibérique livre donc dix-sept batailles (autant qu’il y a de communautés autonomes)[46] et la prise de décision s’en trouve très handicapée[47].

Au-delà du principe d’efficacité, c’est aussi celui d’égalité entre citoyens qui est mis à mal. L’on constate par exemple que le taux de mortalité en Andalousie est supérieur de 38 % à celui enregistré dans la Communauté de Madrid[48]. Même le personnel médical dénonce ce problème[49].

Par conséquent, face au COVID-19, les travailleurs sanitaires de certaines communautés autonomes comme la Catalogne font face à des conditions de travail très difficiles[50] en raison de coupes budgétaires décidées au niveau régional[51]. D’autres, comme la Communauté de Madrid, s’avèrent capables d’installer en 48 heures des hôpitaux provisoires pour accueillir de nombreux malades[52] – infrastructures dont la qualité est saluée par l’OMS elle-même[53]. Si la présidente régionale madrilène, Isabel Díaz Ayuso, a décidé d’ouvrir aux patients venus de toute l’Espagne les portes de l’hôpital du palais des congrès de l’IFEMA, rien ne l’y obligeait en termes légaux[54].

Cette situation est-elle bien normale ? Les Espagnols devront y réfléchir sérieusement une fois que la crise sanitaire sera achevée.

Nicolas Klein


[1] Boix Jovaní, Alfonso, « El verso 20 del Cantar de Mio Cid a la luz del Perceval  » in Bulletin hispanique, Bordeaux : Presses universitaires, 2008, n° 110, volume 2, pages 559-571.

[2] Ibañes, Laura, « España suma 932 muertos más por coronavirus en un día y se acerca a los 11.000 », El Mundo, 3 avril 2020.

[3] Sela, Luz, « Juan Antonio Alguacil: «Los muertos son un 40% más de los que dice Sanidad» », OkDiario, 2 avril 2020.

[4] « Las autonomías utilizan distintos criterios para el recuento de muertos por coronavirus », El Periódico, 2 avril 2020.

[5] « Cataluña admite que hay cuatro veces más casos de Covid-19 que los oficiales », Crónica Global, 1er avril 2020.

[6] Barragán, Carlos et Cid, Guillermo, « El Imperial College dice que hay 7 millones de contagiados por coronavirus en España », El Confidencial, 30 mars 2020.

[7] Tobalina, Belén, « España, con casi 27.000 curados, el país del mundo con más recuperados, solo por detrás de China », La Razón, 2 avril 2020.

[8] Belver, Marta et Durán, Luis, « El número de pacientes en los hospitales de Madrid se reduce por primera vez desde el inicio de la crisis del coronavirus », El Mundo, 3 avril 2020.

[9] Klein, Nicolas, « Espagne – C’est bien plus qu’une grippe ! », L’Incorrect, avril 2020, n° 30, pages 51-52.

[10] « 12.298 sanitarios infectados por coronavirus en España, de los que el 85% se recupera en casa », Diario Enfermero, 30 mars 2020.

[11] Urrutia, César, « La crisis del coronavirus destruye 833.979 empleos en marzo y deja en suspenso a otros 620.000 trabajadores afectados por ERTEs », El Mundo, 2 avril 2020.

[12] Rodríguez, Javier, « El Gobierno sabía desde el 30 de enero la letalidad del coronavirus y la ignoró », EsDiario, 20 mars 2020.

[13] Lamet, Juanma, « España desoyó las llamadas de la OMS y de la UE a hacer acopio de material sanitario frente al coronavirus », El Mundo, 3 avril 2020.

[14] Lamet, Juanma, « Madrid pidió medidas durante 10 días para enfrentar el coronavirus y el Gobierno se negó », El Mundo, 12 mars 2020.

[15] Lamet, Juanma, « Moncloa barajó elevar la alerta sanitaria por el coronavirus seis días antes del 8-M », El Mundo, 17 mars 2020.

[16] García-Abadillo, Casimiro, « La pésima gestión de la crisis del coronavirus pone a Sánchez en evidencia », El Independiente, 14 mars 2020.

[17] Moro, Laura, « El infierno del ministro de Sanidad: ¿tiene Salvador Illa los días contados? », EsDiario, 2 avril 2020.

[18] « Los catalanes, menos críticos que los madrileños con la gestión del Ejecutivo central », El País, 21 mars 2020.

[19] Fernández, Antonio, « Un informe desvela los bulos de la Generalitat para atacar a España con el coronavirus », El Confidencial, 3 avril 2020.

[20] Fernández, Antonio, « Aragonès la lía en el centro de coordinación: contagiado y paseando entre empleados », El Confidencial, 17 mars 2020.

[21] Anguera de Sojo, Iva, « El confinamiento por el coronavirus no frena la proliferación de lazos amarillos », El Independiente, 20 mars 2020.

[22] Fernández, Antonio, « El eje Perpiñán-Igualada: la conexión en autobús de los focos unidos por el mitin », El Confidencial, 31 mars 2020.

[23] Cañizares, María Jesús, « El Govern pide desmontar el hospital de campaña de Sabadell porque es «demasiado militar» », Crónica Global, 1er avril 2020.

[24] Rubio, Cristina, « Cataluña pide ahora la ayuda del personal médico y de enfermería del Ejército », La Razón, 2 avril 2020.

[25] Cuesta, Carlos, « El PSOE lanza una campaña en Twitter en la que culpa a Ayuso y al PP de las muertes por coronavirus », OkDiario, 28 mars 2020.

[26] « La Fiscalía desmiente al PSOE: la UME no halló ancianos muertos en residencias de Madrid »,OkDiario, 2 avril 2020.

[27] Abril, Guillermo, « Almeida, alcalde en primera línea », El País, 2 avril 2020.

[28] Asunción, Fernando, « El Financial Times ensalza a Ayuso, «la luchadora de Madrid contra el coronavirus» », Vozpópuli, 24 mars 2020.

[29] Ramos, Ana Belén, « De las peluquerías a Telepizza: Ayuso doblega al Gobierno en la crisis », El Independiente, 18 mars 2020.

[30] Sánchez de la Cruz, Diego, « Los feudos del PP subieron el gasto sanitario un 13% y los bastiones del PSOE lo recortaron un 4% », Libre Mercado, 1er avril 2020.

[31] Klein, Nicolas, « Madrid fait le choix de la liberté économique », Conflits, 9 janvier 2020.

[32] Rotellar, José María, « El «milagro» del legado sanitario de Esperanza Aguirre: más hospitales y más médicos en Madrid », Libre Mercado, 30 mars 2020.

[33] « Madrid es la región con mayor esperanza de vida de la Unión Europea », EFE, 14 septembre 2018.

[34] Barragán, Carlos et Villarreal, Antonio, « Si España fuera la mejor sanidad del mundo no necesitaríamos héroes contra el Covid-19 », El Confidencial, 29 mars 2020.

[35] Ruiz, Javier, « ¿Tiene España el mejor sistema de salud del mundo? Los recortes que lo han diezmado en la última década », Cadena SER, 25 mars 2020.

[36] Torrente, Carmen, « La España vaciada (de farmacias): «La situación es de ruina total, estamos en peligro de extinción» », El Mundo, 24 juin 2019.

[37] Bustamante, Luis, « Las listas de espera para operarse, en sus cifras más altas: Andalucía y Cataluña, a la cabeza », La Razón, 29 novembre 2019.

[38] Mediavilla, Jesús, « El Foro Económico Mundial da a España el título de mejor sanidad del mundo », Redacción Médica, 5 février 2020.

[39] « Les Espagnols seront bientôt champions du monde de l’espérance de vie », Sud-Ouest, 27 février 2019.

[40] Schütte, Stefanie ; Marín Acevedo, Paula ; et Flahaut, Antoine, « Health systems around the world – a

comparison of existing health system rankings » in Journal of Global Health, Genève: Institut de la Santé mondiale, juin 2018, volume 8, numéro 1, pages 1-9.

[41] Son édition 2018 est disponible en ligne : https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf.

[42] Son édition 2019 est disponible en ligne : https://www.prosperity.com/rankings.

[43] Son édition 2019 est disponible en ligne : https://worldpopulationreview.com/countries/healthiest-countries/

[44] Vázquez, Joseba, « España, paraíso del turismo sanitario », Las Provincias, 29 janvier 2018.

[45] Klein, Nicolas, Comprendre l’Espagne d’aujourd’hui – Manuel de civilisation, Paris : Ellipses, 2020, page 175.

[46] Sevillano, Elena et Linde, Pablo, « España libra 17 batallas dispares contra el coronavirus », El País, 31 mars 2020.

[47] Carvajal, Álvaro, « Un virus, 17 decisiones autonómicas distintas », El Mundo, 14 mars 2020.

[48] Linde, Pablo, « La tasa de mortalidad es un 38% más alta en Andalucía que en Madrid », El País, 20 décembre 2019.

[49] Moreno, Silvia, « El cirujano Reza Hosseinpour: «La sanidad pública quema mucho dinero por las autonomías» », El Mundo, 18 septembre 2018.

[50] Campos, Cristian, « Radiografía del caos: en Cataluña «el coronavirus corre sin control entre enfermeros y pacientes» », El Español, 19 mars 2020.

[51] Ruiz-Tagle, Javier, « Las cifras oficiales demuestran que Cataluña no apuesta por su sanidad », El Economista, 11 décembre 2019 ; et Tercero, Alejandro, « ¿Por qué la sanidad pública catalana está entre las peores de España? », Crónica Global, 29 août 2019.

[52] Ruiz-Tagle, Javier, « Madrid construye su «Arca de Noé» contra el coronavirus en 48 horas », El Economista, 22 mars 2020.

[53] González, Fernán, « El jefe de la OMS en el Covid-19: «El hospital de Ifema es increíble, deben sentirse orgullosos» », OkDiario, 31 mars 2020.

[54] Alonso, Sergio, « Madrid abre el hospital de campaña de Ifema a los pacientes de todas las autonomías », La Razón, 2 avril 2020.

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